啟動B給水泵，正常后升速到420 r／min（此時A給水泵轉速4100r／min，流量270t／h），開始降A給水泵轉速。10：30，B給水泵流量升到347t／h，A給水泵流量降到100t／h，隨即A給水泵流量突降到0，鍋爐給水流量也緊跟著由385t／h突降到0，運行人員立即將勺管由41％開大至69％，令巡檢立即就地敲打A給水泵出口逆止門，并電動關閉出口電動門，停止A給水泵運行。隨后，鍋爐給水流量直升到500t／h，汽包水位降到低－246mm（－250mm MFT動作）。經查，鍋爐上水中斷46
s.在給水流量突降到0至鍋爐恢復上水期間，A給水泵有如下現象：（1）轉速由3768r／min突降到2772r／min，再升到4350r／min，40s后又突降到2135r／min，然后又升到3729r／min；（2）流量由402t／h突降到0，40s后又直升到58t／h（B給水泵流量一直在510 t／h）；（3）勺管開度由41％升到69％；（4）工作油出口溫度由65℃突升到129℃，高達179℃；（5）潤滑油溫度高升到61.3℃（冷油器進口油溫達124℃）；（6）前置泵、電機兩側軸承、液力偶合器排煙管等處有瞬間大量噴油現象；（7）前置泵出口壓力由1.5MPa升到2.5 MPa；（8）主給水流量由385t／h突降到0，46 s后直升到500 t／h.
經對液力偶合器及水泵各軸瓦解體檢查發現，易熔塞已全部熔化，各軸瓦和推力軸承有輕微的刮痕，泵輪與渦輪葉片根部金屬著色變藍，工作油出油管與液力偶合器連接處500
mm內油漆已變成暗黑色，液力偶合器外部油漆有多處冒泡鼓起，出口逆止門門板兩側有明顯撞擊變平現象，油池中的油變成暗紅色。
2事故原因分析
在多次的啟停泵過程中，出口逆止門由于門板定位桿太短使逆止門板與管道內壁撞擊、擠壓，撞擊點的接觸面不斷增大，磨擦力不斷增強，致使在啟泵時逆止門板卡在給水管壁間的契形之中，不能自由下落關閉。在B給水泵轉速升到工作轉速、A給水泵轉速下降過程中，發生了停泵水錘，出口壓力急劇增大并大于水泵產生的壓力，使給水倒流；所產生的巨大沖擊壓力作用在給水泵的葉片上，致使A給水泵阻力矩突增，產生制動；隨著水錘壓力的增高，給水泵轉速快速下降，第1波水錘消退；當開大了勺管，增大了液力偶合器的進油量，給水泵克服阻力轉速急升；在給水泵轉速快速變化時，工作油在旋轉外殼、泵輪和渦輪中急速旋轉、磨擦，油溫快速升高，使易熔塞熔化，大量高溫工作油瞬間回到耦合器油池，使油池內的壓力和油溫瞬間升高，各軸承回油受到擠壓而倒流，使油從前置泵和電機兩端軸承向外噴出；給水經逆止門→給水泵→前置泵或通過再循環回到除氧器，致使鍋爐上水中斷。
3處理
（1）將出口逆止門門板上的定位桿加長，避免門板兩邊與管壁相撞而卡死。隨后的多次給水泵輪換過程中再沒有出現過類似現象。
（2）在出口逆止門卡澀沒有處理前，采取下列方法輪換給水泵，即提升備用泵轉速至稍高于運行泵，檢查備用泵正常后，關閉原運行泵出口電動門；或者當兩泵轉速相近，降原運行泵轉速時，就地敲打出口逆止門，令其關閉。這樣就可以使鍋爐上水得到保證。
